Al Sig. Prefetto U.T.G. di 
FOGGIA

OGGETTO: CAMBIAMENTO DI NOME. 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ 
nato/a in _____________________________________________________ il ________________________ 
residente in _____________________________________________________________________________ 
via ___________________________________________________________________________ n. _______ 
ai sensi degli artt. 89 e seguenti D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396, con la presente 
C H I E D E
di essere autorizzato/a a cambiare il proprio nome come segue: 
 cambiamento del nome di “________________________” in quello di “_________________________”; 
 aggiunta al nome di “___________________________” quello di “_____________________________”. 
Espone di seguito le ragioni che ritiene di addurre a fondamento della presente domanda(1): 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Alla presente domanda allega:(2) 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

San Marco la Catola, lì ______________________ 

______________________________________________
							Firma (per esteso e leggibile) (3)

Per eventuali comunicazioni:
Tel.: ________________ Fax: ________________ Indirizzo e-mail: ________________________________

(1) 	Descrivere le motivazioni che si ritengono di proporre a sostegno della domanda. È opportuno, quando possibile che vengano allegati eventuali documenti a comprova, e, ove vi siano altri soggetti interessati essi siano indicati. In questo caso, può essere opportuno acquisire preventivamente il loro parere, eventualmente anche a mezo di sottoscrizione in calce alla domanda in segno di adesione, in quanto ciò può evitare che vengano prescritte le notificazioni ai controinteressati. 
(2) 	Allegare: a) dichiarazione sostitutiva di certificazione; b) ogni altro documento che si ritenga utile presentare a corredo della domanda. 
(3) 	L’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla o presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.