Al Sig. Prefetto U.T.G. di 
FOGGIA

OGGETTO: CAMBIAMENTO DI COGNOME. 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________________ il _____________________ residente in _____________________________________________________________________________ via ____________________________________________________________________________ n. ______ ai sensi degli artt. 89 e seguenti D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396, con la presente
C H I E D E
di essere autorizzato/a: 
q	a cambiare il proprio cognome “__________________________________________________________” in quello di “_________________________________________________________________________”;
q	a cambiare il proprio cognome “_________________________________________________________” che risulta  q ridicolo  q vergognoso q rivelante l’origine naturale in quello di  “__________________ ___________________________________________________________________________________”;  
q	di aggiungere al proprio cognome di  “_____________________________________________________” quello di  “__________________________________________________________________________”.
Espone di seguito le ragioni che ritiene addurre a fondamento della presente domanda: (1) _____________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 
Alla presente domanda allega: (2)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

San Marco la Catola, lì ______________________ 

______________________________________________
							Firma (per esteso e leggibile) (3)

Per eventuali comunicazioni:
Tel.: ________________ Fax: ________________ Indirizzo e-mail: ________________________________

(1) 	Descrivere le motivazioni che si ritengono di proporre a sostegno della domanda. È opportuno, quando possibile che vengano allegati eventuali documenti a comprova, e, ove vi siano altri soggetti interessati essi siano indicati. In questo caso, può essere opportuno acquisire preventivamente il loro parere, eventualmente anche a mezo di sottoscrizione in calce alla domanda in segno di adesione, in quanto ciò può evitare che vengano prescritte le notificazioni ai controinteressati. 
(2) 	Allegare: a) dichiarazione sostitutiva di certificazione; b) ogni altro documento che si ritenga utile presentare a corredo della domanda. 
(3) 	L’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla o presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.