Al Signor Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di
 sAN MARCO LA cATOLA 
OGGETTO: 	Dichiarazione di esatta indicazione con cui devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli estratti per riassunto e nei certificati. (1)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _____________________________________________________, il ________________________ residente in _____________________________________________________________________________ via _________________________________________________________ n. ______ tel. ________________ ai sensi dell’art. 36 del D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396 ed in conformità:
q 	alla volontà del dichiarante (la facoltà è concessa per un sola volta e non può comportare l’alterazione dei vari elementi del nome), ovvero
q 	all’uso fattone protratto nel tempo (la dichiarazione può essere resa per una sola volta e sarà possibile variare il numero e l’ordine dei vari elementi del nome solo ed esclusivamente nel caso in cui risulti assolutamente chiaro e documentato che la “scelta del nome” rappresenti una circostanza ormai cristallizzata nel tempo).
DICHIARA CHE
il proprio nome composto dai seguenti elementi: ________________________________________________, così come risulta dall’atto di nascita iscritto nel Comune di ________________________________________, debba essere riportato secondo la seguente indicazione: ___________________________________________ pertanto i relativi estratti e certificati dovranno indicare il nome sopra specificato.
E’ consapevole che la presente dichiarazione produrrà effetti su ogni atto di Stato Civile ove compaiono le proprie generalità (eventuale atto di matrimonio e nascita dei figli ecc.) sotto indicati:
- 	Matrimonio celebrato con ________________________ nato/a a ____________________ il __________ nel Comune di _____________________________________________ in data ______________________
- 	Figlio/a _______________________________________ nato/a a _____________________ il __________ residente a ____________________________________ via _____________________________________
- 	Figlio/a _______________________________________ nato/a a _____________________ il __________ residente a ____________________________________ via _____________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto, e della relativa variazione anagrafica, ai sensi e secondo le modalità di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003.

Data _________________________
___________________________________
IL DICHIARANTE

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000 si presenta la domanda personalmente, via fax, tramite un incaricato o mezzo posta, allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento.

(1)  Procedura consentita solo per chi ha avuto attribuito alla nascita, prima del 31/03/2001, un nome composto da più elementi.